Neurologie

Mit dem Konzept „Neurologische Berufstherapie“ wird in den Kliniken Schmieder die berufliche Teilhabe von Patienten und Patientinnen nach Schädigungen des zentralen und peripheren Nervensystems ergänzend zur Standardrehabilitation gezielt gefördert. Unterschieden werden die folgenden übergeordneten Therapieziele, die wichtige Einfluss- bzw. Kontextfaktoren beruflicher Rehabilitation wie Verfügbarkeit eines Arbeitsplatzes oder Dauer der Arbeitsunfähigkeit berücksichtigen und die je nach individuellem Fall weiter differenziert werden.

Therapieziel: „Zügige berufliche Wiedereingliederung an den bisherigen Arbeitsplatz“. Eine möglichst zügige berufliche Wiedereingliederung an den bisherigen Arbeitsplatz wird für Patienten und Patientinnen angestrebt, bei denen der Beginn der Erkrankung bzw. der Arbeitsunfähigkeit eher kurze Zeit (in der Regel weniger als 18 Monate) zurückliegt und deren Arbeitsplatz noch erhalten ist. Um eine solche Reintegration für Patienten und Patientinnen, die meist unter multiplen Leistungsdefiziten leiden, chancenreich zu gestalten, ist häufig eine gestufte Wiedereingliederung (nach § 28 SGB IX) angezeigt. Berufstherapeutisch wird diese Maßnahme, die sich zeitnah an die klinische Rehabilitation anschließt, individuell vorbereitet. Anhand der therapeutischen Ergebnisse werden in Abstimmung mit den Patienten und Patientinnen detaillierte Empfehlungen zu zeitlichen wie aufgabenbezogenen Belastungssteigerungen und zur Gestaltung günstiger Arbeitsbedingungen erarbeitet. Die schriftlich niedergelegten Empfehlungen dienen den Patienten und Patientinnen als persönlicher Leitfaden bei ihrem beruflichen Wiedereinstieg und können auch frühzeitig an Arbeitgeber und Betriebsarzt übermittelt werden, um weitere Unterstützung für die schrittweise berufliche Wiedereingliederung zu sichern.

Therapieziel: „Langfristiger Erhalt der Arbeitsfähigkeit“. Mit dem Ziel des langfristigen Erhalts der Arbeitsfähigkeit und der möglichst umfassenden Teilhabe am Arbeitsleben werden Patienten und Patientinnen behandelt, die beruflich reintegriert sind, aber unter hirnschädigungsbedingten Arbeitsplatzproblemen leiden und deren Verbleib im Berufsleben nicht selten gefährdet ist. Arbeitsverhalten und -abläufe werden analysiert und durch Erprobung kompensatorischer und adaptiver Mittel optimiert. Durch ein ressourcenorientiertes Training wird eine berufliche (Re-)Motivierung dieser Patienten angestrebt.

Therapieziel: „Reintegration in den allgemeinen Arbeitsmarkt/Beurteilung des beruflichen (Rest-)Leistungsvermögens“. Mit der Zielsetzung einer Reintegration in den allgemeinen Arbeitsmarkt werden Patienten und Patientinnen behandelt, die nicht über einen Arbeitsplatz verfügen. Diese werden unter berufsähnlichen Anforderungen an Arbeitsqualität und -tempo schrittweise belastet, um die Chancen einer beruflichen Reintegration zu klären und, wenn möglich, eine Leistungsfähigkeit zu erreichen, die für einen beruflichen (Wieder-)Einstieg ausreichend ist. Eine weitere Patientengruppe, deren Vermittlungsmöglichkeiten in den allgemeinen Arbeitsmarkt zu beurteilen sind, bilden diejenigen Patienten und Patientinnen, die aufgrund ihrer Leistungsdefizite nicht mehr an ihren bisherigen Arbeitsplatz zurückkehren können. Zu prüfen ist bei diesen die Möglichkeit einer beruflichen Neuorientierung. Dabei steht häufig die Beurteilung und Förderung von Grundarbeitsfähigkeiten im Vordergrund. Die allgemeine Ausdauerleistung, die als Grundvoraussetzung für eine berufliche Reintegration in ein anderes Berufsfeld gilt, wird mit sich steigernden, kompakten Belastungseinheiten erprobt. Für diese Maßnahmen stehen modern ausgestattete Therapieplätze in unterschiedlichen Berufsfeldern des handwerklich-technischen wie kaufmännisch-verwaltenden Bereichs zur Verfügung. Neben klinikinternen Belastungserprobungen werden auch externe Belastungserprobungen angeboten; in flexibler Kooperation mit außerklinischen Betrieben lassen sich Arbeitsleistungen und -verhalten eines Patienten/einer Patientin, z. B. in sozialen Berufen wie Pflege und Erziehung, unter realitätsnahen Arbeitsbedingungen prüfen und trainieren.

Therapieziel: „Berufliche Wiedereingliederung neurologischer Patienten mit zusätzlichem neuropsychiatrisch-psychotherapeutischem Behandlungsbedarf“. Patienten und Patientinnen, deren spezifische Probleme bei Krankheitsbewältigung und Verhaltensanpassung die berufliche Wiedereingliederung entscheidend behindern, werden durch eine integrierte neuropsychiatrisch-psychotherapeutische und berufstherapeutische Behandlung unterstützt. Dabei ist das berufstherapeutische Training, das sich auf die Reintegration an den bisherigen Arbeitsplatz, den Erhalt der Arbeitsfähigkeit ebenso wie auf die Unterstützung bei beruflicher Neuorientierung richten kann, kombiniert mit einer intensiven psychotherapeutischen Betreuung.

Ausgangspunkt der Neurologischen Berufstherapie ist, das aktuelle Leistungsprofil des einzelnen Patienten bzw. der einzelnen Patientin zu beurteilen und entscheidende Einflussfaktoren auf die berufliche Reintegration zu erkennen. In einem speziellen berufstherapeutischen Assessment werden die neurokognitiven Leistungsmöglichkeiten der Bereiche Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache und Exekutivfunktionen ebenso wie die körperliche Funktionsfähigkeit ermittelt.

Dem aktuellen Leistungsprofil von Patienten und Patientinnen wird das Anforderungsprofil gegenübergestellt, wie es am individuellen Arbeitsplatz bzw. innerhalb des Berufsfelds besteht. Neben hauseigenen Fragebögen, die wiedereingliederungsrelevante Daten zur Arbeitsbiographie und Kontextfaktoren (z.B. Einzel- vs. Teamarbeit, Einzelbüro vs. Großraumbüro) erheben, wird PAL (Profilabgleich von Arbeits(platz)anforderungen und Leistungsvermögen) eingesetzt. Dieses Verfahren wurde nach eigenen Vorarbeiten (vgl. Claros-Salinas, 2004) in Kooperation mit der Tagesklinik Kognitive Neurologie, Leipzig entwickelt (; Claros-Salinas et al., 2012; Guthke et al., 2012). PAL erhebt berufliche Anforderungen anhand neuropsychologischer Operationalisierungen für die Bereiche Sehen, Raumkognition, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache, Umgang mit Zahlen, exekutive Funktionen sowie Arbeitsverhalten und berücksichtigt außerdem körperlich-motorische Funktionsbereiche. Die Patienten und Patientinnen werden für jede Teilanforderung um eine Bewertung der Relevanz für den jeweiligen Arbeitsplatz oder das besondere Berufsfeld gebeten sowie um eine Selbsteinschätzung ihrer aktuellen Leistungsfähigkeit. Aus dem Abgleich von aktuellem Leistungs- und beruflichem Anforderungsprofil wird, integriert in die medizinische Gesamttherapie, die berufsbezogene Rehabilitationsbehandlung entwickelt. Berufliche Belastungserprobung und Arbeitstherapie (i.S. von Arbeitsplatztraining) werden in den Berufsfeldern Metall- und Holzverarbeitung, Elektrotechnik/Elektronik (einschließlich EDV-Arbeitsplätzen im CNC- und CAD-Bereich) und Büro/Verwaltung durchgeführt.

Da für den Erfolg einer beruflichen Wiedereingliederung häufig kognitive Leistungsminderungen entscheidender sind als körperliche Funktionsstörungen, wurde für Patienten und Patientinnen mit kognitiven Leistungsdefiziten eine berufsorientierte Behandlung entwickelt, die folgende Therapieebenen umfasst:

• ein berufsbezogenes Spezialtraining kognitiver Fähigkeiten, das auf individuelle Anforderungen am Arbeitsplatz abgestimmt ist (z. B. sprachliche Leistungen wie Textverstehen und -produzieren, Umgang mit Zahlen, Planen und Problemlösen).
• ein ressourcenorientiertes Training, das erhaltene Leistungsmöglichkeiten von Patienten und Patientinnen erprobt und für den beruflichen Wiedereinstieg fördert (häufig im Bereich fachlichen Wissens, etwa der Bedienung von Computerprogrammen oder Maschinen).
• die Erarbeitung und Erprobung individueller Kompensations- und Adaptationsmittel für den Einsatz am Arbeitsplatz (z. B. Einübung eines pausenstrukturierten Arbeitsstils zur verbesserten Aufrechterhaltung der Daueraufmerksamkeit, Einführung einer externen Gedächtnishilfe oder Erarbeitung arbeitsplatzbezogener Telefonprotokolle, die z. B. aphasische Patienten und Patientinnen bei der Informationsaufnahme und -weiterverarbeitung durch Anstreichformulare unterstützen).

1. Ärztliche Eingangsuntersuchung/Zuweisung zur Neurologischen Berufstherapie

• Berufsanamnese und Leistungsprüfung im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung
  • unmittelbare Zuweisung zur Neurologischen Berufstherapie, wenn die weitere Teilhabe am Arbeitsleben gefährdet ist, aber nicht ausgeschlossen erscheint
  • Zuweisung abhängig von Ergebnissen der Basisdiagnostik

_2. Berufstherapeutisches Assessment _

Das berufstherapeutische Assessment umfasst die Erhebung neurokognitiver und körperlicher Leistungsfähigkeit ebenso wie eine detaillierte Recherche beruflicher Anforderungen:

• Erhebung neurokognitiver Leistungsdaten
  • 2,5-stündige neuropsychologische Gruppentestung, die über die Einzeltestergebnisse hinaus erste Hinweise auf mögliche Minderungen der kognitiven Ausdauerleistung liefert
  • zusätzlich individuelle Testungen berufsrelevanter Fähigkeiten der komplexeren Sprachleistung, der Zahlenverarbeitung und des Rechnens sowie des problemlösenden Denkens
  • je nach Fragestellung eine computergestützte Belastungstestung, die an zwei aufeinanderfolgenden Tagen Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistungen im tageszeitlichen Verlauf (morgens, mittags, nachmittags) prüft (vgl. dazu Claros-Salinas et al., 2008, 2010) und/oder Belastungs- und Ruhebedingungen kontrastiert (Claros-Salinas et al., 2013)
• Erhebung des körperlichen Leistungsvermögens, v. a. hinsichtlich motorischer Ausdauer- und Kraftleistung sowie manuell-technischer Fertigkeiten (Grob- und Feinmotorik)

• Berufsanamnese/Erhebung von Arbeitsplatzanforderungen

  • Fragebogen PAL, bei dem individuelle berufliche Anforderungen anhand neuropsychologischer Operationalisierungen erhoben und die Patienten und Patientinnen für jede Teilanforderung um eine Bewertung der beruflichen bzw. arbeitsplatzbezogenen Relevanz sowie eine Selbsteinschätzung ihrer Leistungsfähigkeit gebeten werden
  • schriftliche Beschreibung von Arbeitsanforderungen, -abläufen etc. durch den Patienten/die Patientin selbst

• Berufs- und sozialtherapeutische Interventionsmaßnahmen

• Belastungserprobung und Arbeitstherapie

• Training und Beratung
• Kombination von Einzel- und Gruppentherapie; das gruppentherapeutische Angebot umfasst:
  • Training komplexer Sprach- und Kommunikationsleistungen (z. B. Verstehen und Diskutieren längerer Sachtexte, Halten von Vorträgen zu beruflichen Themen)
  • Bewerbungstraining
  • Berufsorientierte Psychoedukation „Zurück in den Beruf", die - als offene Gruppe organisiert - anbietet:
    • „Expertenrunde“ (Austausch von Patienten und Patientinnen, die eine berufliche Wiedereingliederung bereits erreicht haben mit Patienten, deren berufliche Reintegration in Vorbereitung ist)„Kompensationsgruppe“ (Austausch zu berufsrelevanten Leistungsgrenzen vs. -ressourcen, Anleitung zu Anpassung des Arbeitsverhaltens wie pausenstrukturierter Arbeitsstil oder Störungsabwehr, Vermittlung von Problemlösestrategien bei Konflikten am Arbeitsplatz etc.)
    • Wiedereingliederungsorientierte sozialrechtliche Beratung (in Kooperation mit dem Sozialdienst Informationen zu stufenweiser Wiedereingliederung, betrieblichem Eingliederungsmanagement, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben etc.)

Die Therapieangebote der Neurologischen Berufstherapie erfolgen zielorientiert. Je nach Ausmaß der Leistungsminderung, Dauer der Erkrankung, Arbeitsunfähigkeit, beruflicher Biographie und der Verfügbarkeit eines Arbeitsplatzes werden die Patienten und Patientinnen an den sechs Klinikstandorten, die ein berufstherapeutisches Netzwerk bilden, behandelt. Der Klinikstandort Gailingen bietet mit Werkstatt- und Übungsbüroeinrichtung die Möglichkeit des Wechsels zwischen unterschiedlichen beruflichen Bereichen und damit Behandlungsangebote bis hin zu Berufsfindung und Eignungsanalyse. Die Klinikstandorte Konstanz, Stuttgart und Heidelberg sind spezialisiert auf die berufsorientierte Rehabilitation mit neurokognitivem Schwerpunkt. Durch Behandlungsmöglichkeiten im ganztägig ambulanten Rahmen werden die räumliche Nähe zum Arbeitsplatz eines Patienten/einer Patientin genutzt und Belastungserprobungen am bisherigen Arbeitsplatz angeboten, die intern vorbereitet und einschließlich des Kontakts zur Arbeitgeberseite (Betriebsarzt, Vorgesetzte oder Kollegen) therapeutisch begleitet werden.

Für die Metropolregion Stuttgart ist im Rahmen eines Modellprojekts mit der DRV Baden-Württemberg eine berufstherapeutische Nachsorge möglich, bei der ein Reintegrationscoach den Rehabilitanden am Arbeitsplatz begleitet, dessen Leistungsvermögen beobachtet und – auch im Austausch mit Vorgesetzten, Kollegen oder Angehörigen – Hinweise für eine verbesserte Anpassung an die Arbeitsanforderungen geben kann. Darüber hinaus bestehen niederfrequente Angebote für alle Patienten und Patientinnen, die mit der Empfehlung einer stufenweisen Wiedereingliederung entlassen wurden. Diese werden zu gruppentherapeutischen Begleitterminen eingeladen, in denen der Austausch über den Verlauf der stufenweisen Wiedereingliederung Schwerpunktthema ist. Um von den “Experten“ einer solchen beruflichen Reintegration positiv zu lernen, können auch Patienten und Patientinnen während ihrer Rehabilitationsbehandlung teilnehmen.

Die Dauer der Maßnahmen umfasst – abhängig vom Therapieziel und der Art der Intervention (s. o.) – einen Zeitraum zwischen einer einmal wöchentlich stattfindenden Beratung ohne Trainingsbedarf bis hin zu fünf Therapieeinheiten täglich über den Zeitraum der Aufenthaltsdauer.

4. Berufstherapeutische Rehabilitationskonferenz

Abschließende Konferenz ca. 1 Woche vor Entlassung des Patienten/der Patientin, bei der besondere Problemlagen der zukünftigen beruflichen Teilhabe sozialmedizinisch im Rehabilitationsteam (ärztliche Leiter, Stationsarzt, Berufstherapeuten, Psychologen, je nach Fall wichtige andere Funktionstherapeuten sowie Sozialdienstmitarbeiter) geklärt und Empfehlungen zur Entlassung und weiterem Vorgehen, z. B. zu Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, festgelegt werden.

Der Ablauf der Maßnahme ist in Abbildung 1 zusammenfassend dargestellt (Anklicken zum vergrößern).

Abbildung 1: Maßnahme „Neurologische Berufstherapie“ in den Kliniken Schmieder

Die Maßnahme richtet sich an Patienten und Patientinnen mit neurologisch bedingten kognitiven und/oder motorisch-sensorischen Leistungsdefiziten, deren Ausmaß eine weitere Teilhabe am Arbeitsleben nicht von vornherein ausschließt. Die Maßnahme ist indikationsspezifisch konzipiert für Patienten und Patientinnen mit neurologischen Erkrankungen, v. a. solchen des zentralen Nervensystems.

Arzt; Psychologe; Sozialarbeiter/Sozialpädagoge; Physiotherapeut; Ergotherapeut; Logopäde/Sprachtherapeut; Berufstherapeut. Benötigte Ausstattung: Für die Belastungserprobung im handwerklich-technischen Bereich ist eine Ausstattung mit (CNC-)Werkzeugmaschinen, Werk- und Hobelbank, Kreis- und Bandsäge, Hochregallager, CAD-Arbeitsplatz etc. erforderlich. Für Belastungserprobungen im Bereich Büro/Verwaltung ist eine EDV-Ausstattung (PC mit üblicher Software für Textverarbeitung, Tabellenkalkulation, Datenbankverwaltung, Präsentationsvorlagen-Erstellung, Internetzugang) und Videoausstattung (für Bewerbungs-, Verkaufsgespräch-Training etc.) erforderlich.

• Claros-Salinas, D. (2004). Neurologische Berufstherapie. Dissertation, Universität Konstanz.
• Claros-Salinas, D. & Greitemann, G. (2005). Zeitliche Verläufe der beruflichen Wiedereingliederung bei neurologischen Patienten. DRV Schriften Bd. 59, 249-251.
• Claros-Salinas, D. (2006). Stufenweise Wiedereingliederung nach berufsorientiertem neurokognitivem Training – Verläufe und Ergebnisse. In W. Müller-Fahrnow, T. Hansmeier, M. Karoff (Hrsg.), Wissenschaftliche Grundlagen der medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (S. 389-399). Lengerich: Pabst.
• Claros-Salinas, D. & Greitemann, G. (2006). Berufliche Rehabilitation von Menschen mit zentralen Sprach- und Sprechstörungen. Bulletin Aphasie und verwandte Gebiete 3/2005 & 1/2006, 15-33.
• Claros-Salinas, D. (2007). Ergebnisqualität in der medizinisch-beruflichen Rehabilitation neurologischer Patienten. In P. Schönle (Hrsg.), Integrierte medizinisch-berufliche Rehabilitation (S. 91-105). Bad Honnef: Hippocampus.
• Claros-Salinas, D., Greitemann, G., Ochs, L. & Babinsky, R. (2008). Circadiane Aufmerksamkeitsbestimmungen zur Erfassung berufsrelevanter Belastungsminderungen. 17. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, Bremen, März 2008. DRV-Schriften, Bd. 77, 313-314.
• Claros-Salinas, D. & Greitemann, G. (2010). Berufsorientierte Behandlung schriftlicher Textproduktion bei Patienten mit aphasischen und nicht-aphasischen Sprachstörungen. Neurolinguistik - Zeitschrift für Aphasieforschung und –therapie 24 (1-2), 51-70
• Claros-Salinas, D., Bratzke, D., Greitemann, G., Nickisch, N., Ochs, L. & Schröter, H. (2010). Fatigue-related diurnal variations of cognitive performance in multiple sclerosis and stroke patients. Journal of the Neurological Sciences 295, 75-81.
• Claros-Salinas D., Čunderlik, C. & Greitemann, G. (2012). Zurück in den Beruf – subjektive und objektive Perspektiven berufsorientierter Neurorehabilitation. Neurologie und Rehabilitation, 18, 275-290.
• Guthke, T., Jäckle, S. & Claros-Salinas, D. (2012). Eine Pilotstudie zur Evaluation einer neuropsychologischen Berufstherapie. Neurologie und Rehabilitation, 18, 291-302.
• Claros-Salinas, D., Dittmer, N., Neumann, M., Sehle, A., Spiteri, S., Willmes, K., Schoenfeld, M.A. & Dettmers, C. (2013). Induction of cognitive fatigue in MS patients through cognitive and physical load. Neuropsychological Rehabilitation, 23, 182-201. Spranger, M., Schmiedel, B., Rüsch, B., Lehmler, L., Lebrecht, U., Allmann, J., Claros-Salinas, D. & Schönle, P.W. (2007). Rahmenempfehlungen zur medizinisch-beruflichen Rehabilitation in der Neurologie (Phasen D und E). Prävention & Rehabilitation 19, 81-91.

Dr. Dolores Claros-Salinas
(Fachkompetenzleitung Berufstherapie)
Kliniken Schmieder
Eichhornstr. 68
78464 Konstanz
d.claros-salinas@kliniken-schmieder.de
www.kliniken-schmieder.de