indikationsübergreifend

Die ARC-Gruppe beschäftigt sich seit mehr als 10 Jahren mit der Ausrichtung der Rehabilitation auf die Anforderungen des Erwerbslebens. Dabei spielt das von Susan Isernhagen (Kaiser et al. 2000) entwickelte EFL-Verfahren eine zentrale Rolle.

Auf der Grundlage des EFL-Tests wurde nach und nach ein Konzept entwickelt, mit dem Anforde­rungsprofil und Fähigkeitsprofil der Rehabilitanden systematisch erfasst werden können. Der Profil­vergleich ermöglicht eine zielgenaue arbeitsplatzbezogene Therapie. Entsprechende Therapieformen wurden entwickelt, um Versicherte bei Problemen im beruflichen Umfeld gezielt zu rehabilitieren und damit die Erwerbsfähigkeit langfristig zu sichern bzw. um eine Reintegration in das Erwerbsleben zu ermöglichen. Dieses System der Arbeitsplatzspezifischen Rehabilitation wurde im mehrjährigen Verlauf von der ARC-Gruppe mit den Ambulanten Reha Centren in Braunschweig, Wolfsburg, Mag­deburg, Dresden, Zwickau und Riesa für Rehabilitanden mit muskuloskelettalen Erkrankungen konzi­piert.

Folgende Einzelziele werden mit dem System verfolgt:

• Schaffung einer nachhaltigen beruflichen (Re-)Integration bei Vorliegen von besonderen berufli­chen Problemlagen (BBPL)
• Erweiterung von Reha-Diagnostik und Therapie um berufsbezogene Kernmaßnahmen
• intensivierte Ausrichtung der Module auf beruflich relevante personale Ressourcen
• Aufhebung der Diskrepanz zwischen gemindertem Leistungsvermögen und arbeitsplatzbezogenen Anforderungen im bisherigen Beruf
• Festigung und Ausbau der Vernetzung mit Arbeitsmedizinern und Betriebsräten der einzelnen Unternehmen

Das System umfasst:

• die Erfassung des Anforderungsprofils durch die Funktionelle Jobanalyse
• die gemeinsame Zielerarbeitung durch SMART
• die Bestimmung des Fähigkeitsprofils durch den EFL-Screening-Test
• die Leistungsbeurteilung und den Profilvergleich
• Arbeitsplatzbezogene Therapieformen: Arbeitsplatzbezogene Medizinische Trainingstherapie (AMTT) und
• EFL-Screening-Training

Zusätzlich wird die individuelle Leistungsfähigkeit zum Ende einer jeden Rehabilitationsmaßnahme bestimmt und ein erneuter Profilvergleich erstellt. Dieser zweite EFL-Screening-Test am Ende der Rehabilitationsmaßnahme fließt in die ärztliche bzw. sozialmedizinische Leistungsbeurteilung mit ein und gibt somit wichtige Informationen für das positive und negative Leistungsvermögen im Rahmen des sozialmedizinischen Entlassungsberichts.

Erfassung des Anforderungsprofils durch die Funktionelle Jobanalyse

Mit der Funktionellen Jobanalyse werden Informationen bezüglich des Arbeitsplatzes des Rehabilitanden zusammengestellt. Detaillierte Arbeitsplatzbeschreibungen durch den zuständigen Arbeitsmediziner und / oder den Versicherten dienen der Erfassung beruflicher Anforderungen. In der speziellen Datenbank „Kritische Arbeitsanforderungen“ der ARC-Gruppe wurden in den vergangenen Jahren mehrere Hundert konkrete Arbeitsplatzbeschreibungen archiviert und ausgewertet.

Aufgeführt werden u. a.:

• die Intensität der Belastungen in Kilogramm
• die Zeit- und Taktbindung
• die Größe, Handlichkeit und Positionierung der am Arbeitsplatz zu benutzenden Gewichte
• die Arbeitshaltungen (z. B. Zwangshaltungen)
• erschwerende Faktoren wie Schutzkleidung, Arbeitshandschuhe, schwere Arbeitsgeräte und Witterungseinflüsse
• der Einsatz von Hilfsmitteln wie Sackkarre oder Tragegurte.

Die Ergebnisse fließen als Grundlage (Charakteristik der arbeitsplatzspezifischen Anforderungen) in die gemeinsame Zielerarbeitung und später in den EFL-Screening-Test ein und werden auf dem Erfassungsbogen „Funktionelle Jobanalyse – SMART – EFL-Screening-Test“ dokumentiert.

Die Funktionelle Jobanalyse am Beispiel des Berufes „Dachdecker“:

Aufgabengebiet u. a.:

• Verlegen von Ziegeln, Schieferplatten, Holzschindeln, Betondachsteinen
• Versetzen von Dachfenstern, Erstellen von Wärmedämmschichten
• Fassadenisolierung, Auftrag von Dichtungsbelag, Reparatur von undichten Dächern
• Verlegen von Dachfolien, Verschweißen von Bitumenbahnen v. a. bei Flachdächern und Giebeldä­chern mit geringer Dachneigung
• Aufbringen von Isolieranstrich, Bitumenanstrich und Dickanstrich als Feuchtigkeitssperre im Boden­bereich und Dachaufbau
• Aufstellen von Arbeitsgeräten und Gerüstbauteilen, z. B. Liftanlage für Dachziegel
• Materialtransport über Gerüste, Leitern und Treppenhäuser.

Belastende Tätigkeiten sind i. d. R.:

• hohe Belastung der Wirbelsäule durch Heben und Tragen von schweren Lasten beim Materialtrans­port und beim Anbringen des Dachbelages (zeitweise bis zu 30 kg auf Leitern und Gerüsten)
• überwiegend Arbeit im Knien und Hocken oder in vorgebeugter Haltung (Flachdach, Bodenbe­läge)
• überwiegend Arbeit in seitwärts geneigter und verdrehter Haltung bei Ziegelbedeckung
• überwiegend hohe Belastung von Händen und Armen durch hohe Anzahl an Wiederholungen
• überwiegend hohe Belastung des Schultergürtel- und Nackenbereiches durch repetitives Hantie­ren von Lasten (Dachziegel, Schieferplatten) in körperfernen Ausführungsbedingungen
• überwiegend hohe statische Belastungen des Schultergürtel- und Nackenbereiches durch stati­sche Beanspruchung bei lang anhaltenden Tätigkeiten (Schweißbahnen verschweißen)
• überdurchschnittliche Anforderungen an die Koordination bei lang andauernder Tätigkeit (auf Leitern)
• Absturzgefahr durch Arbeit auf Leitern, Gerüsten und Dächern
• Einwirkungen von Kälte, Nässe, Zugluft und Hitze durch Arbeit im Freien.

Gemeinsame Zielerarbeitung durch SMART

Im Rahmen einer gemeinsamen Zielerarbeitung mit den Rehabilitanden (Erarbeitung von Aktivitätszielen) anhand des SMART-Bogens wird der Versicherte gebeten, möglichst fünf für ihn relevante Aktivitäten des beruflichen Alltags aufzulisten, bei denen er sich eingeschränkt fühlt. Diese soll er nach Wichtigkeit und aktueller Ausführbarkeit bewerten. Hinsichtlich der Kriterien spezifisch – messbar – akzeptabel – realistisch – terminiert (SMART) stimmen Rehabilitand und Therapeut unter besonderer Berücksichtigung der beruflichen Perspektive die wichtigsten Ziele ab und halten diese schriftlich fest. Die Unterschrift des Rehabilitanden bestätigt die konkrete Zielvereinbarung. In der Regel besteht das Globalziel für Rehabilitand und Reha-Team darin, die Leistungsfähigkeit für den bisherigen Arbeitsplatz wieder herzustellen. In enger Zusammenarbeit zwischen Versichertem und Reha-Team werden individuell erreichbare und messbare Etappenziele formuliert, die in der Therapie die aktive Mitarbeit des Rehabilitanden begünstigen und seine persönliche Kompetenz im Rehabilitationsprozess fördern. Die Etappenziele werden entsprechend des aktuellen Leistungsniveaus festgelegt und das Erreichen wöchentlich überprüft. Die Anforderungen werden in Abhängigkeit von den Beobachtungen des trainingsleitenden Therapeuten und den subjektiv emp­fundenen Beanspruchungen des Rehabilitanden (Borg-Skala) stetig erhöht. Die festgelegten Wochenziele für das Kraft- und Ausdauertraining sowie für die arbeitsplatzbezogene Therapie müssen einerseits das Erreichen des Globalzieles ermöglichen, andererseits aber auch in der jeweiligen Woche für den Versicherten erreichbar sein. Das Erreichen der Etappenziele begünstigt erfahrungsgemäß die Festigung des Kompetenzgefühls.

Bestimmung des Fähigkeitsprofils durch den EFL-Screening-Test

Beim EFL-Test nach Isernhagen absolviert der Proband 29 Einzeltests, verteilt auf 2 aufeinander fol­gende Tage. Der vollständige EFL-Test nach Isernhagen erscheint jedoch im Rahmen von Leistungen der medizinischen Rehabilitation als zu aufwändig. Daher wurde von dem damaligen leitenden Medizinaldirektor der DRV Braunschweig-Hannover, Dr. med. Wilhelm Moesch, dem Chefarzt der Therapiezentren Brunswiek / Friedrichshöhe, Dr. med. Detlev Kasprowski, sowie von Albrecht Jacobs, Gerhard Schnalke und Heiko Wehe (alle ARC-Gruppe) der EFL-Screening-Test entwickelt.

Innerhalb dieses Screening-Tests werden fünf bis sieben wesentliche Anforderungen des Arbeits­platzes bestimmt und anschließend in arbeitsplatzbezogene Testsituationen umgesetzt. Der Test ist auf eine Stunde begrenzt und gibt Auskunft über die momentane funktionelle Leistungsfähigkeit be­zogen auf indikationsbezogene Fragestellungen und bildet eine sehr gute Grundlage für ein arbeits­platzbezogenes Trainingsprogramm. Grundsätzlich setzen sich die Testelemente aus drei bis fünf Basistätigkeiten und zwei bis vier arbeitsplatzspezifischen Tätigkeiten zusammen. Der EFL-Screening-Test wird in der ARC-Gruppe von speziell geschulten Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Dip­lom-Sportlehrern in enger Zusammenarbeit mit dem Ärzteteam durchgeführt.

Testelemente des EFL–Screening-Tests am Beispiel Dachdecker:

typische Basistätigkeiten eines Dachdeckers:

• Heben
• Tragen
• Arbeit über Kopfhöhe

Beispiele für arbeitsplatzspezifische Tätigkeit eines Dachdeckers:

• Gehen auf schmalen Trittflächen mit Gewichten
• Treppe / Leiter steigen mit Gewichten
• Montage im Knien

Beispielfotos des EFL-Screening-Testes:

Arbeiten über Kopfhöhe	Tragen einhändig	Heben Boden-Taillenhöhe

Leistungsbeurteilung und Profilvergleich

Das Rehabilitations-Team führt nun unter fachärztlicher Leitung einen Abgleich der ermittelten Anforderungs- und Fähigkeitsprofile durch. Dabei wird ein differenziertes Profil des Versicherten bzgl. des individuellen positiven und negativen Leistungsvermögens erhoben und ein individueller Therapieplan unter Berücksichtigung der weiteren rehabilitativen Möglichkeiten erstellt. Rehabilitandenspezifisch werden Therapieschwerpunkte mit Hinblick auf das arbeitsplatzspezifische Anforderungsprofil bestimmt, entsprechende therapeutische Maßnahmen festgelegt sowie eine Prognose und Zielsetzung für den Rehabilitationsverlauf festgelegt.

Arbeitsplatzbezogene Therapieformen

Die arbeitsplatzbezogene Therapie ermöglicht das gezielte Training von Arbeitsabläufen aus der Berufswelt der Rehabilitanden. Hierzu zählen die folgenden Therapieformen:

Arbeitsplatzbezogene Medizinische Trainingstherapie (AMTT):

Wesentliche Zielsetzungen nach Verletzungen des Stütz- und Bewegungsapparates sind die Wiederherstellung der funktionellen Stabilität bei physiologischer Beweglichkeit und das Wiedererlangen und Stabilisieren von vielfältigen Fähigkeiten sowie die Entwicklung einer individuellen Handlungskompetenz. Die AMTT ist streng an den Anforderungen des Arbeitsplatzes orientiert. Das bedeutet, dass in der AMTT Ausgangsstellungen, Bewegungsmuster und Belastungsmuster geschult werden, die vergleichbar mit den Belastungssituationen des jeweiligen Arbeitsplatzes sind. Somit ist die Zielsetzung der AMTT die Verbesserung der speziell bei der Ausübung einer bestimmten beruflichen Tätigkeit benötigten motorischen Eigenschaften. Auf Grund dieser Zielsetzung werden auch bei gleichem Krankheitsbild, jedoch verschiedenen Anforderungen im Beruf unterschiedliche Trainingsschwerpunkte bestimmt. Die AMTT wird in der ARC-Gruppe von speziell geschulten Diplom-Sportlehrern und Physiotherapeuten durchgeführt. Der Trainingsplan wird unter Zuhilfenahme einer Trainingssoftware individuell erstellt und dokumentiert.

Die folgenden Beispiele stellen die konkrete Arbeitstätigkeit des Dachdeckers auf der Baustelle und die entsprechende Übung der AMTT gegenüber:

Ziehen am Seilzug mit Oberkörpervorneigung über 60° mit folgenden Varianten:

• Oberkörper statisch und Arme dynamisch
• Oberkörper dynamisch durch Aufrichtung und Arme dynamisch
• Oberkörper dynamisch und Arme statisch

Armtraining am Seilzug mit folgenden Varianten:

• dynamisch
• Maximalkrafttraining mit statischen Komponenten

EFL-Screening-Training:

Das EFL-Screening-Training übernimmt die Aufgabe des elementaren funktionellen Trainingsteils. Das Training eröffnet den Rehabilitanden die Chance, Abläufe und Tätigkeiten der Arbeit unter the­rapeutischer Begutachtung und ohne den Leistungsdruck des Betriebes einzuüben. Defizite können gezielt und Schritt für Schritt angegangen werden. Vor der Rückkehr in den Betrieb können Beschäftigte ihre Ängste vor den Anforderungen und Belastungen des Arbeitsplatzes abbauen.

Basis für die Ausgestaltung des Trainings sind die Ergebnisse der Leistungsbeurteilung des EFL-Screening-Tests (s. o.). Entsprechend der Analyse der arbeitsbezogenen Defizite werden für das Training geeignete Arbeitssituationen ausgewählt. Vorhandene Ressourcen werden durch Anpassung und Ergonomisierung von vorhandenen Bewegungsmustern erweitert.

Mit standardisierten Arbeitsstationen kann ein wichtiger Teil der zu trainierenden Arbeitsanforderungen abgedeckt werden. Die Stationen sind so konstruiert, dass Tätigkeiten im Sitzen bzw. im Stehen, über Schulterhöhe, in vorgeneigter Rumpfhaltung und Zwangshaltungen sowie die Arbeitsdauer und Konzentration optimal trainiert werden können. Jeder Beschäftigte bekommt vom Therapeuten für jede Station eine eindeutig formulierte Aufgabenstellung, die er in vorgegebener Zeit zu absolvieren hat. Der Therapeut definiert die zu trainierende Funktion sowie statische und dynamische Belastungsparameter. Gebräuchliche Messeinheiten sind neben der Arbeitsdauer das Arbeitstempo sowie die Fehlerquote.

Das EFL-Screening-Training wird in der ARC-Gruppe von speziell geschulten Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Diplom-Sportlehrern durchgeführt. Es erfolgt je nach Bedarfslage individuell oder in der Gruppe. Auch hier wird der Trainingsplan individuell erstellt und dokumentiert.

Der Ablauf der Maßnahme ist in Abbildung 1 zusammenfassend dargestellt (Anklicken zum vergrößern).

Abbildung 1: Arbeitsspezifische Rehabilitation der ARC-Gruppe

Das System mit Profilerhebung, gemeinsamer Zielerarbeitung, Profilvergleich und arbeitsplatzbezogener Therapie ist geeignet für Rehabilitanden mit besonderen beruflichen Problemlagen bei muskuloskelettalen Erkrankungen. Es ist prinzipiell für alle Berufsgruppen und auch für andere Indikationsbereiche geeignet.

Fachärzte für Orthopädie, Diplom-Sportlehrer, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten mit abgeschlossener EFL-Fortbildung und Spezialschulungen im Bereich von arbeits-platzbezogenen Screenings und Therapieformen (ABT Module I und II).  Eine zweijährige Berufserfahrung der Therapeuten in der Rehabilitation ist Voraussetzung für die Teilnahme an der EFL-Fortbildung.

Ausstattung.Für die Durchführung des EFL-Screening-Testes und des EFL-Screening-Trainings wird in der Regel ein spezifischer Raum mit einer Größe von 60 m^² benötigt. Als Instrumente werden u. a. höhenverstellbare Regalsysteme für die Hebetests, ein höhenverstellbarer Tisch, Kisten für ein- und beidhändiges Tragen, Gewichte für insgesamt 50 bis 60 kg (Sandsäcke, Bleisäcke, Gewichtsscheiben) mit den Abstufungen 2,5 kg – 5 kg – 10 kg, Vorrichtungen für Überkopfarbeit, Kraftmesser für statisches Ziehen und Schieben / Drücken, Schlitten für dynamisches Ziehen und Schieben / Drücken, Handkraftmesser, eine sichere Aufstellleiter, Holzbalken (300 cm / 600 cm x 10 cm x 5 cm), Stoppuhr, Winkelmesser, Maßband, Pulsmesser, Blutdruckmesser, Sortierboxen und Schrauben vorgehalten.

Gerhard Schnalke (Geschäftsführer)
Ambulantes Reha Centrum Braunschweig GmbH
Hamburger Str. 49
38114 Braunschweig
gerhard.schnalke@rehacentrum-braunschweig.de